La Rinosinute cronica

La rinosinusite cronica (RSC) è una patologia molto frequente a livello mondiale: interessa circa il 5-12% della popolazione generale, e determina un elevato costo economico a carico del servizio sanitario.

Per “rinosinusite“ si intende un’infiammazione a carico del naso e dei seni paranasali, delle piccole cavità aeree disposte all’interno del massiccio facciale, caratterizzata da congestione e ostruzione nasale, associata a secrezioni mucose dense. L’aggettivo “cronica” sta ad indicare che è una condizione perdurante nel tempo, con periodi di benessere alternati ad episodi di recrudescenza, per la quale si possono mettere in atto una serie di strategie atte ad ottenere un controllo della sintomatologia, ma non la sua completa risoluzione. Infatti, per definizione, per essere definita cronica, la RSC deve avere sintomi persistenti da almeno 12 settimane.

Classificazione e patogenesi

La patogenesi della RSC è multifattoriale, ovvero sono molte le cause che concorrono a determinarne l’origine. Pertanto, la RSC può essere distinta in primaria e secondaria in base al meccanismo eziopatogenetico alla base, dove la forma primaria sarà legata a meccanismi intrinseci alla patologia in sé, mentre nelle forme secondarie la RSC sarà la manifestazione di un’altra patologia a sé stante.

Nella forma primaria abbiamo essenzialmente una disregolazione immunitaria. Talvolta può prevalere un tipo di infiammazione definito Th2 correlato, nel quale si ha una maggiore attivazione di cellule immunitarie chiamate eosinofili, legate anche a patologie come l’asma, ed a malattie allergie, che determinano un tipo di RSC caratterizzata spesso dalla presenza di neoformazioni polipoidi, secrezioni nasali dense, allergia a determinati farmaci (es. aspirina). Altre volte, la RSC è collegata a un’infiammazione non Th2 correlata, dove i protagonisti saranno i neutrofili, altre cellule della risposta immunitaria, ma che potrà presentarsi comunque in maniera simile alla forma eosinofila, sebbene solitamente non sia associata a storia di manifestazioni allergiche. Entrambe le principali tipologie, quindi, possono essere caratterizzate dalla presenza di neoformazioni polipoidi infiammatorie della mucosa, ma l’istologia, la risposta alla terapia, nonché la terapia stessa saranno diverse.

Tra i fattori predisponenti la RSC primaria sono compresi: asma bronchiale, malattia allergica, eosinofilia periferica, fumo, obesità, infezioni fungine o batteriche.

Le forme di RSC secondaria sono invece espressione di una patologia sottostante; in questo caso dobbiamo distinguere forme localizzate, interessanti un solo seno paranasale, e forme diffuse, che possono colpire quindi più seni. Tra le forme localizzate possiamo trovare:

  • sinusiti odontogene, legate a patologie dentarie o pregressi lavori odontoiatrici;
  • sinusiti fungine (definite fungus ball, scatenate da infezioni fungine),
  • neoformazioni tumorali benigne o maligne.

Nella RSC secondaria diffusa, bisogna prendere in considerazione:

  • malattie correlate ad alterazione del trasporto mucociliare (es. fibrosi cistica, discinesie ciliari primitive), malattie reumatologiche (es. vasculiti necrotizzanti di piccoli-medi vasi),
  • immunodeficienze (es. deficit di IgA, immunodeficienza comune variabile).

Tipicamente viene posto il sospetto di RSC secondaria qualora la RS non sia responsiva a nessuna terapia standard.

Clinica

I sintomi della , sia essa primaria o secondaria, solitamente comprendono:

  • Ostruzione respiratoria nasale/congestione nasale (naso chiuso)
  • Rinorrea anteriore (naso che cola)
  • Rinorrea posteriore (scolo retronasale)
  • Cefalea frontale o al vertice
  • Algie mascellari/periorbitarie
  • Iposmia e disgeusia (alterazione del gusto ed olfatto)
  • Tosse
  • Alito cattivo
  • Cacosmia (percezione di cattivi odori)
  • Ovattamento auricolare (orecchio chiuso)
  • Febbre, nel caso di riacutizzazione

Tipicamente si alternano periodi di benessere a periodi di riacutizzazione della patologia: in questi casi la sintomatologia sarà maggiore e di più difficile controllo.

Diagnosi

La diagnosi di RSC è prettamente clinica: l’anamnesi di solito è fortemente indicativa, e l’esame obiettivo spesso dirimente. L’endoscopia nasale, effettuata mediante strumenti rigidi o flessibili, permette la visualizzazione delle fosse nasali e l’identificazione dei segni di infezione o infiammazione a carico della mucosa nasale e dei seni paranasali, l’eventuale presenza di neoformazioni endonasali, nonché di variazioni anatomiche che possono predisporre a quadri di RSC, come deviazione settale, concha bullosa, ecc.

Dal punto di vista radiologico, utile a completamento diagnostico è la TC del massiccio facciale, che permette di visualizzare l’anatomia della regione interessata dal processo patologico, di diagnosticare quelle forme nelle quali non si osservano secrezioni endonasali per blocco degli osti di seni paranasali, e risulta fondamentale per programmare eventualmente l’intervento chirurgico. Solo in casi particolari, si rende necessaria l’esecuzione della RMN del massiccio facciale: si tratta di quelle condizioni in cui si sospettano processi tumorali, siano essi di natura benigna o maligna.

Trattamento

Il trattamento della RSC è in prima battuta medico. Il trattamento di riferimento è rappresentato dalle irrigazioni nasali con soluzione fisiologica, eseguite mediante siringa o più frequentemente con appositi dispositivi quali le squeeze bottle, che permettono di effettuare lavaggi delle fosse nasali, allontanando sia le secrezioni che gli allergeni che si possono accumulare all’interno del naso e scatenare la risposta infiammatoria. Oltre alla soluzione fisiologica, in questi dispositivi, è possibile aggiungere del cortisone, che agisce esclusivamente a livello topico, andando ad attenuare la risposta infiammatoria. In alternativa alle irrigazioni nasali, possono essere utilizzati gli spray nasali, sempre a base cortisonica, o talvolta con associazione cortisonico/antistaminico. Le irrigazioni risultano tuttavia più efficaci, in quanto riescono a distribuirsi meglio lungo tutte le cavità nasali. Le linee guida 2020 contemplano anche l’utilizzo della terapia cortisonica per via sistemica, in casi eccezionali, ma massimo due volte l’anno, a causa dei possibili effetti collaterali scatenati dall’uso prolungato del cortisone assunto per os. Talvolta, nei casi di riacutizzazione, potrà rendersi utile l’antibiotico per via sistemica, oltre che per via topica. Risulta indicato l’uso dell’antibiotico, somministrato sotto giuda dell’esito dell’esame colturale sulle secrezioni endonasali, effettuato prima dell’inizio della terapia antibiotica. Inoltre, alcuni pazienti, specie i soggetti affetti da patologie allergiche, beneficiano del trattamento antistaminico.

La chirurgia è l’altro pilastro della terapia della RSC. Si tratta di una chirurgica endoscopica endonasale, FESS (functional endoscopic endonasal surgery) effettuata quindi tramite accesso transnasale alle fosse nasali e alle cavità paranasali. Scopo della chirurgica è la riduzione/asportazione delle neoformazioni polipoidi, qualora presenti, per migliorare l’ostruzione respiratoria nasale, e l’apertura degli osti dei seni paranasali al fine di garantire il corretto drenaggio del muco. La chirurgia serve anche a far si che le irrigazioni nasali agiscano meglio su tutta la mucosa endonasale. La chirurgia non rappresenta però da sola la soluzione della patologia.

Tuttavia, anche effettuando la terapia consigliata, le riacutizzazioni sono frequenti.

Lo studio sempre più approfondito dei meccanismi patogenetici delle diverse forme di RSC, ha permesso di capire il motivo per cui non tutte le forme rispondevano alle stesse terapie, e ha portato allo sviluppo di altri farmaci, più specifici, per il loro trattamento. Si stanno sviluppando i cosiddetti farmaci biologici (es. benralizumab, omalizumab, mepolizumab, dupilumab) che agiscono principalmente sulle forme Th2 mediate, eosinofiliche. I loro bersagli sono rappresentati da particolari molecole responsabili della cascata infiammatoria a valle di questi meccanismi: andando a bloccare queste molecole, si va ad agire, modulando, la risposta infiammatoria che scatena la RS. Le forme eosinofiliche sono anche quelle che rispondono meglio alla terapia cortisonica, e richiederanno una terapia ed un follow up prolungato. Le forme neutrofile, invece, non traggono grandi vantaggi dalla terapia cortisonica. In questi sottotipi risulta indicata la terapia con antibiotici macrolidi per un periodo di tempo prolungato, in quanto agiscono andando a rimodulare la risposta infiammatoria scatenata, e il gold standard risulta la chirurgica in modo da garantire un corretto debridment.

Nelle forme secondarie, risulta fondamentale il trattamento della patologia di base.

In questa patologia è necessario prendere coscienza del fatto che si tratta di una patologia cronica, pertanto non è possibile ottenere una guarigione definitiva, ma si deve cercare si tenere sotto controllo i sintomi, per ottenere una buona qualità di vita.

La diagnosi precoce, così come l’aderenza al trattamento proposto sono i cardini del successo nel trattare questa patologia. Il controllo periodico del paziente con rinosinusite cronica è inoltre un’azione da mantenere per lungo tempo, infatti essendo una patologia cronica, avremo dei periodi di benessere e periodi di recrudescenza della stessa, durante la quale sarà necessario effettuare terapie specifiche.

Contattaci – L’esperto risponde – Dott. Alberto Macchi, Accademia Italiana di Rinologia